介護サービス計画等作成依頼（変更）届出書

介護サービスを利用するためには、介護サービス計画（ケアプラン）の作成が必要です。
届出書は、事業者に介護サービス計画の作成を依頼し合意したことを市へ届出していただくものです。
届出書に介護保険被保険者証を添えて提出してください。

• 請求を行う前月月末（月末が閉庁日の場合は直近の開庁日）の2日開庁日前までにご提出ください。（区分変更中等の場合、認定後にご提出ください。）
• 例えば、前月月末が31日（土）の場合、30日（金）の2日開庁日前である28日（水）までにご提出ください。
• また、区分変更申請中の場合等は、認定結果が出てからご提出ください。

この届出書で要介護認定等の資料提供はできません。必要な方は、「要介護認定等の資料提供に係る申請書」の提出をお願いします。